TỔNG HỢP VỀ HỆ THỐNG VÀ ĐỊNH KHU CHI TRÊN
Bài giảng Giải phẫu học
Chủ biên: TS. Trịnh Xuân Đàn
1. XƯƠNG CHI TRÊN
Xương chi trên nối vào thân mình bởi đai vai (gồm xương vai và xương đòn), đai vai không dính vào cột sống để thích nghi với sự cử động rộng rãi của chi trên. Cánh tay có 1 xương xoắn theo trục ra trước; cẳng tay có 2 xương, khi bàn tay để ngửa
2 xương nằm song song nhau, khi sấp bàn tay xương quay quay quanh xương trụ.
Động tác sấp ngửa xảy ra ở khớp cánh tay quay và nhất là khớp quay trụ trên và dưới; động tác gấp duỗi xảy ra ở khớp cánh tay trụ. Ở cổ tay các xương tiếp với nhau tạo nên 1 máng và có mạc hãm các gân cơ gấp bám và 2 bờ biến thành ống nửa xương nửa sợi cho các gân cơ gấp và thần kinh giữa chui qua.
Các xương bàn tay, ngón tay đều thuộc loại xương dài nhưng nhỏ; các khớp đốt bàn tay ngón tay thuộc loại khớp chỏm, các khớp đốt ngón tay thuộc loại khớp ròng rọc.
2. CƠ Ở CHI TRÊN
Do tư thế đứng thẳng của thân người, chi trên được giải phóng, các cử động ngày càng tinh vi và để thích nghi. Khớp vai chuyển động rộng rãi, các
1. Xương trụ
2. Xương quay
3. Xương cổ tay
4. Xương đốt bàn
5. Xương đốt ngón
6. Xương cánh tay
7. Xương bả vai
8. Xương đòn


Hình 2.51. Xương chi trên
đoạn chi trên gấp ra phía trước, bàn tay sấp ngửa được, ngón cái đối chiếu với các ngón khác, nên ở chi trên các cơ gấp ở trước cơ duỗi ở sau, ở cẳng tay có thêm các cơ sấp và cơ ngửa, ở bàn tay các cơ ở mô cái và mô út phát triển hơn so với gan chân.
2.1. Cơ ở vai
- Dạng cánh tay do cơ Delta (m. deltoideus) đi từ gai vai (từ gai vai và
1/3 ngoài xương đòn) tới mặt ngoài xương cánh tay. Cơ Delta có các thớ
chếch làm xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài. Một phần cơ trên gai làm
dạng cánh tay.
- Khép cánh tay và xoay cánh tay vào trong là các cơ đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép rãnh cơ nhị đầu của xương cánh tay: cơ ngực to (m. pectoralis major), cơ lưng to (m. latisslmas dorsal) và cơ tròn to (m. teres major). Ngoài ra, có cơ quạ cánh tay (m. coraco brachialis) đưa cánh tay vào trong, và có cơ dưới vai (m. subscapularis) đi từ mặt trước xương vai tới mấu động nhỏ xương cánh tay, xoay cánh tay vào trong.
- Xoay cánh tay ra ngoài là do cơ trên gai (m. supra spinatus), cơ dưới gai (m. infraspinatus) và cơ tròn bé (m. teres minor). Ba cơ này đi từ mặt sau xương vai (hố trên gai, dưới gai và cạnh ngoài) tới mấu động to xương cánh tay.
2.2. Cơ ở cánh tay
Cánh tay được 2 vách liên cơ chia làm 2 vùng:
- Vùng cánh tay trước có 2 cơ gấp cẳng tay
+ Cơ nhị đầu (biceps) đi từ diện trên ổ chảo và mỏm quạ tới lồi củ xương quay. Cơ này còn sấp cẳng tay khi cẳng tay để ngửa.
+ Cơ cánh tay trước (m. brachialis) ôi từ nửa dưới Xương cánh tay tới mỏm vẹt xương trụ. Ngoài ra cũng nên nhắc là cơ ngửa dài và cơ sấp tròn, tuy không nằm trong khu cũng có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay.
- Vùng cánh tay sau
Có 1 cơ duỗi cẳng tay là cơ tam đầu (m. tricipitis brachii) đi từ diện dưới ổ chảo và xương cánh tay (trên và dưới rãnh xoắn) tới mỏm khuỷu. Cơ khuỷu cũng có tác dụng duỗi cẳng tay.
2.3. Cơ ở cẳng tay
Cẳng tay, về giải phẫu được các vách liên cơ và màng liên cốt chia làm 3 khu (trước, ngoài và sau). Về chức phận, cẳng tay có 2 vùng: vùng trước trong gồm có các cơ gấp và cơ sấp, vùng sau ngoài gồm các cơ duỗi và cơ ngửa.
- Vùng trước trong
Gồm 8 cơ trong đó 6 cơ gấp và 2 cơ sấp:
+ Các cơ gấp có 6 cơ (3 cơ gấp bàn tay và 3 cơ gấp ngón tay)
Gấp bàn tay là do cơ gan tay lớn hay cơ gấp cổ tay quay (m. flexor carpi
radialis), cơ gan tay bé (m. palmaris longus), cơ gấp cổ tay trụ (m. flexor carpi ulnaris). Ba cơ này đi từ mỏm trên ròng rọc tới bàn tay, cơ gan tay lớn tới nền xương đốt bàn tay nhì, cơ gan tay bé tới cân gan tay giữa và cơ trụ trước tới xương đậu. Các cơ gấp ngón tay cũng có tác dụng là gấp bàn tay.
Gấp đốt 3 vào đốt nhì là do cơ gấp sâu các ngón tay (m. flexor digitorum superficialis) đi từ xương cánh tay (mỏm trên ròng rọc), xương trụ (mỏm vẹt) và xương quay (bờ trước) tới đất nhì ngón tay (bởi gân thủng), cơ gấp dài ngón cái (m. flexor pollicis longus) đi từ xương quay tới đốt nhì ngón cái.
Gấp đốt nhất ngón tay vào bàn tay do các cơ liên cốt và cơ giun ở bàn
tay.
+ Các cơ sấp, có 2 cơ sấp là cơ sấp tròn (m. pronator teres) đi từ xương
cánh tay (mỏm trên ròng rọc) và xương trụ (mỏm vẹt), tới giữa mặt ngoài xương quay và cơ sấp vuông (m. pronator quadratu8) đi từ xương quay tới xương trụ (ở 1/4 dưới cẳng tay).
* Nói chung về các cơ gấp và gấp
Đều dính bởi 1 gân chung vào mỏm trên ròng rọc (trừ cơ gấp chung sâu, cơ gấp dài ngón cái và cơ sấp vuông) nên còn gọi là cơ trên ròng rọc
Sắp xếp thành 4 lớp cơ, các cơ đều ở khu trước trong cẳng tay. Bốn cơ ở lớp nông đi chếch ra trước và ngoài, trông như các nan 1 cái quạt nửa mở, mà cơ sấp tròn là nan chếch hơn hết và cơ trụ trước là nan thẳng.
Ở các khe cơ và ở giữa các lớp cơ, có 4 bó mạch thần kinh, bó quay ở ngoài (ở khe giữa cơ ngửa dài và cơ gan tay lớn), bó trụ ở trong (ở khe giữa cơ trụ trước và cơ gan tay bé), bó giữa (ở phía trên, động mạch trụ và dây thần kinh giữa chạy ở giữa gân cơ gan tay lớn và gân cơ gan tay bé, còn động mạch trụ chạy tới gần dây trụ và cả 2 đều chạy trong khe cơ trụ trước và cơ gan tay bé), và bó liên cốt (nằm áp vào mặt trước màng liên cất). Đều do dây thần kinh giữa vận động (trừ cơ trụ trước và 2 bó trong của cơ gấp sâu ngón tay).


1. Cơ Delta
2. Cơ ngực bé
3. Cơ ngực lớn (bám tận)
4. Cơ nhị đầu
5. Cơ lưng rộng
6. Cơ dưới sống
7. Cơ tròn bé
8. Cơ tròn to
9. Cơ tam đầu (đầu trong)
10. Đầu ngoài cơ tam đầu
11. Cơ sấp tròn
12. Toán cơ trên rồi cầu
13. Toán cơ trên ròng rọc
14. Cơ trụ trước
15. Cơ trụ sau
16. Cơ Delta
17. Cơ khuỷu
18. Cơ duỗi chung các ngón tay
19. Các cơ riêng cho ngón cái
20. Các cơ ô mô cái
21. Các cơ ô mô út

Hình 2.52. Các cơ chi trên (A. mặt trước; B. mặt sau) - Vùng sau ngoài cẳng tay
Gồm 12 cơ, 4 cơ ở khu ngoài và 8 cơ ở khu sau (2 lớp mỗi lớp 4 cơ). Về chức phận, có 2 cơ ngửa, 9 cơ duỗi cẳng tay, bàn tay, ngón tay và 1 cơ dạng ngón cái.
+ Các cơ duỗi:
Duỗi cẳng tay: cơ khuỷu đi từ mỏm trên lồi cầu tới mỏm khuỷu.
Duỗi bàn tay: cơ quay nhất hay cơ duỗi cổ tay quay dài đi từ bờ ngoài xương cánh tay tới nền xương đốt bàn tay nhì ở mu tay, cơ quay nhì hay cơ duỗi cổ tay quay ngắn đi từ mỏm trên lồi cầu, tới xương đốt bàn tay ba, cơ duỗi cổ tay trụ đi từ mỏm trên lồi cầu và xương trụ tới nền xương đốt bàn tay năm. Cơ duỗi chung ngón tay cũng góp một phần trong động tác duỗi bàn tay.
Nghiêng bàn tay ra ngoài là do cơ quay nhất, cơ quay nhì và cơ gan tay lớn, khi đó 3 cơ cùng động tác.
Nghiêng bàn tay vào trong là do cơ trụ trước và cơ trụ sau cùng động tác.
Duỗi đốt nhì ngón tay cái là cơ duỗi dài ngón tay cái (m. extensor pollicis longus) đi từ Xương trụ tới đốt nhì ngón tay. Riêng đối với ngón tay khác,
duỗi đốt nhì và đất 3 các ngón tay khác là do cơ liên cốt và cơ giun ở bàn tay.
Duỗi đốt nhất ngón tay là cơ duỗi chung ngón tay (m. extensor digitorum) đi từ mỏm trên lồi cầu tới đốt nhất ngón 2-3-4-5.
Cơ duỗi riêng ngón út (m. extensor minimi) đi từ mỏm trên lồi cầu tới gân cơ duỗi chung.
Cơ duỗi ngón tay trỏ đi từ xương trụ tới gân cơ duỗi chung.
Cơ duỗi ngắn ngón tay cái (m. extensor pollicis brevis) đi từ xương quay tới đốt nhất ngón cái.
+ Cơ dạng:
Cơ dạng dài ngón cái (m. abductor pollicis longus) đi từ xương trụ và xương quay tới nền đốt bàn tay nhất.
+ Các cơ ngửa:
Cơ ngửa dài đi từ li3 dưới bờ ngoài xương cánh tay đến mỏm trâm xương quay (cơ này còn có tác dụng là gấp cẳng tay vào cánh tay).
Cơ ngửa ngắn (m. supinator) đi từ mỏm trên lồi cầu và bờ sau xương trụ, quấn vòng quanh chỏm và cổ xương quay tới bám tận ở bờ trước xương quay.
* Nhìn chung về các cơ duỗi và cơ ngửa:
- Các cơ duỗi và ngửa ở cẳng tay được xếp theo nơi duỗi và nơi bám, làm 3 loại: 2 cơ bám vào xương cánh tay (bờ ngoài); 6 cơ bám vào mỏm trên lồi cầu xương cánh tay; 4 cơ bám vào 2 hoặc 1 xương cẳng tay.
Các cơ duỗi và cơ ngửa đều ở khu ngoài hoặc khu sau cẳng tay, ở khu ngoài có 4 cơ (2 cơ ngửa và 2 cơ duỗi cổ tay), ở khu sau có 8 cơ sắp xếp thành
2 lớp, lớp nông có cơ khuỷu và 3 cơ loại dài, đi từ mỏm trên lồi cầu tới cổ tay và ngón tay (duỗi chung và duỗi riêng ngón út), lớp sâu có 4 cơ loại ngắn đi từ các xương cẳng tay tới ngón tay (3 cơ duỗi, dạng ngón cái và 1 cơ duỗi ngón
trỏ).
- Các cơ duỗi và cơ ngửa do ngành sau của dây thần kinh quay vận động trừ cơ khuỷu do 1 nhánh tách ra ở thân dây quay.
2.4. Cơ ở bàn tay
Ngoài các cơ vận động chung các ngón tay, lại có các cơ vận động riêng ngón cái và ngón út. Các cơ vận động ngón tay nằm trong cẳng tay hoặc ở bàn
tay có thể tóm tắt như sau:
- Gấp đất 3 ngón tay là do cơ gấp sâu; gấp đốt nhì là do cơ gấp nông, 2 cơ này đều ở khu cẳng tay trước. Gấp đốt nhất ngón tay là do 8 cơ liên cốt (4 gan tay và 4 mu tay) đi từ mặt bên xương đốt bàn tay tới củ bên đốt nhất ngón tay. Có 4 cơ giun đến trợ lực cho cơ liên cốt, bằng cách nối gân cơ gấp sâu vào gân duỗi ngón tay. Đối với ngón cái và ngón út, là cơ gấp ngắn ngón cái và cơ gấp ngắn ngón út.
- Duỗi đốt nhì và đốt 3 ngón tay là do các cơ liên cốt và cơ giun (bởi các trẻ gân dính vào gân các cơ duỗi ngón tay). Duỗi đốt nhất ngón tay là cơ duỗi chung ngón tay, cơ duỗi riêng ngón cái, ngón trỏ và ngón út. Các cơ này đều ở khu cẳng tay sau.
- Dạng ngón tay (làm ngón tay xa trục bàn tay) là do các cơ liên cốt mu tay. Đối với ngón cái và ngón út là cơ dạng ngắn ngón cái (cơ dạng dài ở cẳng tay sau) và cơ dạng ngón út. Các cơ dạng được coi như cơ liên cốt mu tay.
- Khép ngón tay (làm ngón tay gần trục bàn tay) là do cơ liên cất gan tay. Đối với ngón cái, là cơ khép ngón cái (đi từ xương cổ tay và xương đốt bàn tay 2- 3 tới nền đất nhất ngón tay).
- Đối chiếu ngón cái và ngón út là do các cơ đối chiếu đi từ xương cổ tay tới xương đốt bàn tay 1 và 5.
* Nói chung về các cơ ở bàn tay
Các cơ liên cốt gan tay và mu tay, cùng với các cơ giun là các cơ gấp đất nhất ngón tay và duỗi đất nhì và đốt ba. Các cơ liên cất mu tay cùng với các cơ dạng ngón cái và ngón út làm ngón tay xa trục bàn tay. Các cơ liên cốt gan bàn tay cùng với cơ khép ngón cái làm ngón tay gần trục bàn tay.
Các cơ ở bàn tay là do nhánh sâu của dây trụ vận động, trừ cơ giun 1, 2 và ba cơ ở ngón cái (cơ dạng, cơ đối chiếu và bó nông của cơ gấp ngắn). Các cơ này do dây giữa vận động.
3. ĐỘNG MẠCH Ở CHI TRÊN
Động mạch dưới đòn (a. subclavia) sau khi qua khe sườn đòn, vào đỉnh nách thì đổi tên gọi là động mạch nách. Vậy động mạch nách (a. axillaris) bắt đầu từ giữa xương đòn và khi tới bờ dưới cơ ngực to thì gọi là động mạch cánh tay (a.brachialis). Động mạch này xuống cẳng tay và khi tới 3cm dưới nếp khuỷu thì chia ra hai nhánh. Động mạch quay và động mạch trụ. Động
mạch quay (a. radialis) từ giữa nếp khuỷu đi theo hướng của động mạch cánh tay rồi chạy vào rãnh mạch và khi tới cổ tay, vòng quanh mỏ trâm quay chạy ra mu tay; rồi qua khoang liên đốt bàn tay nhất, để luồn ra gan tay và tiếp nối với một nhánh của động mạch trụ (nhánh trụ gan tay) để cùng tạo nên cung động mạch gan tay sâu (arcus palmaris profundis). Động mạch trụ (a. ulnaris) tách thẳng góc ở động mạch cánh tay. Chạy chếch từ giữa nếp khuỷu tới chỗ nối 1/3 trên với 1/3 giữa của bờ trong cẳng tay (đoạn chếch); rồi từ đó, chạy thẳng xuống cổ tay (đoạn thẳng), ở ngoài xương đậu, trên dây chằng vòng trước, để rồi chạy vào gan tay, tiếp nối với một nhánh của động mạch quay (nhánh quay gan tay) tạo nên cung động mạch gan tay nông (arcus palmaris superficialis).
- Động mạch nách (a. axillaris)
Đi theo đường vạch từ đỉnh nách tới giữa nếp gấp khuỷu. Giữa nếp gấp khuỷu ở ngang chỗ bám của cơ nhị đầu và lồi củ xương quay. Đỉnh nách là khe sườn đòn. Động mạch nách nằm trên xương sườn 1 (có bó nhất của cơ răng to bám) và nằm dưới xương đòn (có cơ dưới đòn đệm). Ở đây, động mạch náu trong một hố mà rìa ngoài là dây thần kinh (bó thân nhì của đám rối cánh tay) và rìa trong là tĩnh mạch.
Xương đòn và dây thần kinh cơ ngực to là các mốc quý giá để tìm động mạch nách ở dưới xương đòn. Trở ngại nhất khi tìm kiếm ở đó là tĩnh mạch đầu, mà muốn tránh phải cắt bao cân cơ dưới đòn và kéo bao cân xuống dưới.
Ở nách, mốc quan trọng để tìm động mạch là cơ quạ cánh tay (cơ mà có dây thần kình cơ bì thọc qua) và dây thần kinh giữa (động mạch bị mắc vào chức của dây giữa).
Động mạch nách cung cấp máu cho ngực (động mạch ngực trên, động mạch cùng vai ngực, động mạch ngực ngoài) cho nách và vai sau (động mạch mũ sau và trước, động mạch vai dưới).
Động mạch nách tiếp nối với các động mạch khác, bởi ba vòng, vòng mạch quanh vai vòng ngực và vòng cánh tay. Lúc thắt động mạch nách phải thắt ở trên động mạch vai dưới, động mạch nào đi qua tam giác bả vai tam đầu, là động mạch vai dưới.
- Động mạch cánh tay (a. brachialis)
Đi theo đường vạch (cũng như động mạch nách) từ đỉnh nách tới giữa
nếp gấp khuỷu. Động mạch đi ở phía trong cánh tay, trong ống cánh tay. ống hình lăng trụ tam giác mà phía trước trong là mạc bọc cánh tay, phía ngoài là cơ nhị đầu và phía sau là vách liên cơ trong.
Cơ nhị đầu là cơ tuỳ hành của động mạch; động mạch chạy ở ngay sau dọc bờ trong của cơ. Nên mốc thứ nhất để tìm động mạch cánh tay là cơ nhị đầu. Mốc thứ hai là dây giữa, dây này bắt chéo ở phía trước động mạch. Nếu nhấc cơ nhị đầu lên, rồi lại nhấc dây giữa, thì thấy ngay ở dưới là động mạch cánh tay.
Động mạch cánh tay và dây giữa ở trước vách liên cơ. Nếu lạc vào khu sau cánh tay, thì sẽ nhầm với dây trụ và một nhánh của động mạch cánh tay (nhánh bên trụ trên) nên trong thủ thuật, không nên xé rách vách liên cơ.
Động mạch cánh tay, ở nếp gấp khuỷu, chạy trong máng nhị đầu trong mà đìa ngoài là khối cơ trên ròng rọc, dìa trong là cơ nhị đầu và đáy là cơ cánh tay trước. Ở mặt trước rãnh, có trẻ cân cơ nhị đầu. Trẻ cân cơ nhị đầu là mốc để tìm động mạch. Động mạch nằm ngay dưới trẻ cân.
Động mạch cánh tay cung cấp máu cho cơ Delta, các cơ ở khu cánh tay trước xương cánh tay, và cơ tam đầu cánh tay ở cánh tay sau (động mạch cánh tay sâu). Khuỷu được cung cấp máu bởi vòng trên lồi cầu (do các nhánh của động mạch cánh tay sâu tiếp nối với các nhánh quặt ngược của động mạch quay) và bởi vòng trên ròng rọc (do các nành bên trong của động mạch cánh tay tiếp nối với các nhánh quặt ngược của động mạch trụ).
Khi thắt động mạch cánh tay, phải thắt ở dưới động mạch cánh tay sâu và tốt nhất là thắt dưới động mạch bên trụ trên.
- Động mạch quay (a. radialis)
Đi theo đường vạch từ giữa nếp khuỷu tới giữa rãnh mạch (rãnh ở giữa cơ ngửa dài và cơ quan tay lớn).
Động mạch quay chạy theo dọc cơ ngửa dài (cơ tuỳ hành) và bị cơ này che lấp ở 1/3 trên cẳng tay. Ở đây, động mạch nằm trên cơ sấp tròn, và khi cơ này bám vào xương quay thì lách giữa cơ ngửa dài và cơ gan tay lớn. Ở 1/3 trên cẳng tay, nằm trên cơ gấp chung nông ngón tay. Ở 1/3 giữa, trên cơ gấp riêng ngón tay cái, ở 1/3 dưới và ở rãnh mạch, nằm rất nông ngay dưới cân. Ở cổ tay, động mạch bắt chéo hõm lào (được tạo nên bởi các gân cơ duỗi ngắn và duỗi dài của ngón tay cái).
Nhánh trước thần kinh quay chạy ở phía ngoài động mạch, nhưng đến
1/3 dưới cẳng tay thì luồn dưới gân cơ ngửa dài để vào bì cẳng tay sau và mu tay.
Động mạch quay cung cấp máu cho khuỷu ở phía ngoài (động mạch quặt ngược quay trước), cho cẳng tay, cho gan cổ tay (nhánh ngang trước cổ tay) và cho gan tay (nhánh quay gan tay). Ở mu tay, động mạch quay cung cấp máu cho mu cổ tay và các khoang liên cốt (nhánh mu cổ tay với 3 nhánh liên cốt 2,
3, 4 nhánh mu ngón cái và nhánh bên cất 1).
- Động mạch trụ (a. ulnaris)
Đi ở đoạn chếch, theo đường vạch từ giữa nếp khuỷu tới chỗ nối 1/3 giữa của bờ trong cẳng tay, ở đoạn thẳng, theo đường vạch từ mỏm trên ròng rọc tới bờ ngoài xương đậu.
Động mạch trụ chui vào sâu, lách dưới 2 bó cơ sấp tròn, qua cung cơ gấp nông để lách giữa cơ gấp nông và sâu. Vậy động mạch trụ nằm ở giữa 2 lớp cơ. Còn động mạch quay chạy nông trong khe các cơ nông (cơ ngửa dài và cơ gan tay lớn).

1. Động mạch nách
2. Động mạch cùng vai ngực
3. Động mạch mũ sau
4. Động mạch mũ trước
5. Động mạch cánh tay sâu
6. Động mạch bên trụ
7. Động mạch bên quay
8. Động mạch quặt ngược quay
9. Động mạch quay
10. Động mạch riêng ngón cái
11. Động mạch gan ngón chung
12. Động mạch gan ngón riêng
13. Cung động gan tay nông
14. Cung động mạch gan tay sâu
15. Động mạch bên cốt
16. Động mạch trụ
17. Động mạch quặt ngược trụ
18. Động mạch cánh tay
19. Động mạch vai dưới

Hình 2.53. Sơ đồ hệ thống động mạch của chi trên
Động mạch trụ khi chạy xuống dưới, sát vào cơ trụ trước nên cơ này là cơ tuỳ hành đoạn thẳng của động mạch. Muốn tìm động mạch trụ, trước hết phải tìm khe cơ (giữa cơ trụ trước và cơ gấp chung nông). Khe rất khó tìm vì cả 2 cơ này đều dính vào vách liên cơ. Phải bẻ bàn tay ra sau để làm căng các cơ và để nhận rõ khe trước khi rạch. Khe cơ là một mốc quan trọng quyết định thành công hay thất bại của thủ thuật. Sau khi rạch và làm toạc rộng khe (nghĩa là sau khi đào một giếng sâu giữa 2 cơ), tìm dây thần kinh trụ (dây này ở sau khuỷu, rồi chạy qua 2 bó của cơ trụ trước để tới gặp động mạch ở phía ngoài). Lách ngay ở dưới cơ gấp nông, và trên cơ gấp sâu (nghĩa là tách 1 hành lang ngang giữa 2 lớp).
Động mạch trụ và dây thần kinh giữa chạy cạnh sát nhau, nhưng động mạch trụ nằm ở trong bao cơ gấp chung sâu (áp vào mặt trước) còn dây giữa nằm ở trong bao cơ gấp chung nông (áp vào mặt sau). Ở 1/3 dưới cẳng tay và nhất là ở cổ tay, động mạch trụ chạy nông, sát ngay bờ ngoài gân cơ trụ trước. Động mạch trụ cung cấp máu cho khuỷu ở phía trong (thân động mạch quặt ngược trụ), cho cẳng tay (các cơ ở khu trước do nhánh liên cốt trước và ở khu sau, do nhánh liên cất sau; 2 nhánh này tiếp nối với nhau ở phía dưới mang liên cốt), cho mu cổ tay (nhánh mu cổ tay) cho gan cổ tay (nhánh ngang trước cổ tay) và cho gan tay (nhánh trụ gan tay). Nên nhớ là nhánh liên cốt trước còn tách ra một nhánh cho dây thần kinh giữa, có lúc nhánh này rất to.
- Các cung động mạch ở bàn tay
Động mạch quay và trụ tiếp nối với nhau bởi các nhánh bên hoặc bởi các nhánh tận để tạo nên các cung động mạch.
Ở cổ tay có:
+ Cung động mạch ngang trước cổ tay (nhánh rất nhỏ).
+ Cung mạch mu cổ tay với các nhánh liên cốt mu tay 2, 3, 4 và các nhánh xiên tiếp nối với cung động mạch gan tay sâu.
Ở bàn tay có:
+ Cung mạch gan tay nông do động mạch trụ tiếp nối với nhánh quay gan tay của động mạch quay. Cung nông nằm trên các gân cơ gấp và áp ngay vào cân gan tay giữa. Từ cung này tách ra 4 nhánh ngón tay; các nhánh cho ngón cái tách ở nhánh liên cốt gan tay nhất của cung sâu. Cung nông đi theo một đường vạch từ xương đậu tới khe giữa ngón nhẫn và ngón giữa (đoạn
chếch) và đi theo một đường dọc bờ trong ngón cái, khi ngón này dạng hết cỡ
(đoạn ngang).
+ Cung mạch gan tay sâu: do động mạch quay nối với nhánh trụ gan tay của động mạch trụ. Là nơi chính cung cấp máu cho bàn tay, tách ra 4 nhánh liên cất gan tay và 3 nhánh xiên. Các nhánh liên cốt gan tay lách ra các nhánh tận, tiếp nối với các nhánh ngón tay của cung động mạch nông. Cung động mạch gan tay sâu nằm sâu, áp vào cổ xương đốt bàn tay 2, 3, 4 dưới cân gan sâu. Có nhánh sâu của dây thần kinh trụ bắt chéo ở phía trước. Đường rạch để bộc lộ động mạch là đường đi từ gót gan tay tới khe giữa ngón trỏ và ngón giữa.
4. TĨNH MẠCH Ở CHI TRÊN
Có tĩnh mạch nông và sâu, tuỳ theo tĩnh mạch nằm trên cân hay dưới
cân.
4.1. Tĩnh mạch sâu
Đi kèm theo động mạch, mỗi động mạch có 2 tĩnh mạch. Trừ ở nách, có một tĩnh mạch. Tĩnh mạch nách ở phía trong động mạch, nhưng khi tới gần xương đòn, thì chạy ra nằm ở phía trước. Nhiều khi, có một tĩnh mạch chạy bên cạnh (ống bên), đi từ tĩnh mạch nách, rồi lại tận hết ở tĩnh mạch nách. Ngoài các tĩnh mạch kèm theo các nhánh của động mạch, tĩnh mạch sâu còn nhận 2 nhánh thuộc hệ tĩnh mạch nông: tĩnh mạch nền và tĩnh mạch đầu.


1. Tĩnh mạch đầu
2. Nhánh bì thần kinh nách
3. Nhánh bì thần kình quay
4. Nhánh bì thần kình cơ bì
5. Tĩnh mạch giữa đầu
6. Nhánh mô cái thần kinh quay
7. Nhánh bì gan tay thần kinh giữa
8. Nhánh bì gan tay thần kinh trụ
9. Tĩnh mạch giữa cẳng tay
10. Nhánh nối với tĩnh mạch sâu
11. Tĩnh mạch nền
12. Tĩnh mạch giữa nền
13. Thần kinh bì cẳng tay trong
14. Tĩnh mạch nền

Hình 2.54. Tĩnh mạch, thần kinh nông chi trên nhìn phía trước 4.2. Tĩnh mạch nông
- Ở ngón tay và bàn tay: từ mạng tĩnh mạch ở quanh móng tay, có các tĩnh mạch ngón tay và bàn tay. Các tĩnh mạch ngón tay và bàn tay tiếp nối với nhau và tạo nên cung tĩnh mạch mu bàn tay. Đầu ngoài của cung này cùng với tĩnh mạch đầu của ngón cái, tạo nên tĩnh mạch quay nông (còn gọi là tĩnh mạch giữa cẳng tay). Đầu trong của cung với tĩnh mạch ngón út tạo nên tĩnh mạch trụ nông.
- Ở cẳng tay và khuỷu. Có 3 tình mạch: tĩnh mạch quay nông (hay giữa cẳng tay), trụ nông và quay phụ (tĩnh mạch này đi từ cẳng tay sau ra nếp khuỷu).
Tĩnh mạch quay nông hay tĩnh mạch giữa cẳng tay (v. mediana antebrachii) được coi như tĩnh mạch chính của cẳng tay. Ở khuỷu, phân ra 2 nhánh: tĩnh mạch giữa đầu (v.médiana cíphalica) và tĩnh mạch giữa nền (v. mediana basilica). Ngoài ra có một tĩnh mạch nối với hệ tĩnh mạch sâu.
Tĩnh mạch quay nông phụ, tĩnh mạch giữa đầu, tĩnh mạch giữa nền và tĩnh mạch trụ nông, tạo nên chữ M tĩnh mạch nếp ở nếp gấp khuỷu.
- Ở cánh tay có 2 tĩnh mạch nông.
+ Tĩnh mạch nền (v. basilica) được tạo nên bởi tĩnh mạch giữa nền và tĩnh mạch trụ nông, chạy lên trên, theo dọc bờ trong cơ nhị đầu cánh tay và đi vào sâu ở giữa cánh tay, để đổ vào tĩnh mạch cánh tay, (có khi đi mãi lên trên, đổ vào tĩnh mạch nách).
+ Tĩnh mạch đầu (v. cepphalica) được tạo nên bởi tĩnh mạch giữa đầu và tĩnh mạch quay nông phụ, chạy theo dọc bờ ngoài cơ nhị đầu tới rãnh delta ngực, xuyên qua cân đòn ngực để đổ vào tĩnh mạch nách.
5. BẠCH HUYẾT Ở CHI TRÊN
Bạch huyết chạy vào các hạch và các mạch bạch huyết.
5.1. Các hạch bạch huyết
- Các hạch nách: có độ 12 đến 30 hạch nằm trong tổ chức liên kết mỡ ở
nách. Có thể chia ra làm 5 đám.
+ Đám cánh tay: nhận bạch huyết ở cánh tay đi lên (4 - 5 hạch), theo dọc các bó mạch của chi.
+ Đám ngực (hay vú ngoài) nhận bạch huyết ở ngực và nhất là ở vú, theo
dọc mạch ngực ngoài.
+ Đám vai: nhận bạch huyết ở khu vai, theo dọc mạch vai dưới (6 -7 hạch).
- Các bạch huyết của 3 đám này sẽ chảy vào.
+ Đám trung ương gồm có 4 - 5 hạch nằm trong nách.
+ Đám dưới đòn gồm 6 - 12 hạch ở dưới đòn.
- Các hạch nằm dọc theo các bạch mạch của thành ngực như:
+ Đám hạch của rãnh delta ngực.
+ Đám hạch ở cạnh vú và ở trong tuyến vú.
+ Đám hạch ở giữa 2 cơ ngực.
- Các hạch nằm dọc theo bạch mạch của chi trên gồm có:
+ Đám hạch nông hay trên ròng rọc, theo dọc tĩnh mạch nền.
+ Đám hạch sâu, phần lớn là các hạch nhỏ, bất thường, nằm theo dọc các nhánh động mạch, trong đó có hạch cánh tay và nhất là hạch trụ dưới.
Các hạch trên trên nằm trên đường đi của các mạch trên vai.

1. Nhóm hạch đỉnh
2. Các hạch dưới đòn
3. Nhóm hạch bên
4. Nhóm hạch trung tâm
5. Nhóm hạch dưới vai
6. Nhóm cơ ngực to
7. Thân thu nhận bạch huyết
ở da thành ngực
8. Đám rối dưới quầng vú
9. Các thân bạch huyết đi qua
để đổ vào các hạch vú trong
10. Các mạch bạch huyết đi tới tuyến vú bên đối diện
11. Các mạch bạch huyết đi tới đám rối dưới hoành
12. Các mạch bạch huyết đi

Hình 2.55. Hạch bạch huyết tuyến vú và ở nách
5.2. Các mạch bạch huyết
- Bạch mạch nông phần lớn từ mu tay và mặt sau càng tay, chạy ra mặt
trước cẳng tay, lên cánh tay và chạy vào các đám hạch ở nách.
- Bạch mạch sâu: chạy theo dọc các mạch quay, trụ, cánh tay và nách rồi tập trung vào các đám hạch ở nách.
Từ các hạch này, bạch huyết sẽ chảy vào hồi lưu Pirogof hoặc vào tĩnh mạch dưới đòn, chảy trực tiếp hoặc qua chuỗi hạch cổ ngang.
6. THẦN KINH CHI TRÊN
Các nhánh vận động hoặc cảm giác ở chi trên đều tách ra ở đám rối thần kinh cánh tay. Đám rối thần kinh cánh tay được tạo nên bởi những ngành trước của 4 dây sống cổ cuối 5, 6, 7, 8 và dây ngực 1. Các ngành này tiếp nối với nhau để tạo nên 3 thân nhất (troncus) được sắp xếp ở cổ, từ trên xuống dưới (thân trên, giữa và dưới).
Mỗi thân lại chia thành các ngành trước và sau. Các ngành tiếp nối với nhau ở đỉnh nách để tạo nên các bó (fasciculus). Có bó sau, bó ngoài và bó trong (so với động mạch nách).
Từ đám rối cánh tay tách các nhánh bên. Các nhánh này đều là các nhánh vận động các cơ ở vai trước (bó ngoài và bó trong) và các cơ ở vai sau (bó sau). Từ các bó tách ra các nhánh tận cảm giác (dây bì cánh tay và cẳng tay) và các nhánh tận vừa cảm giác vừa vận động (dây cơ bì, dây giữa, dây trụ, dây nách hay dây mũ và dây quay).
6.1. Dây cơ bì (n. musculo cutaneus)
Tách ở bó ngoài (do sợi thần kinh sống CV - CVI tạo nên) là dây vận động
3 cơ ở khu cánh tay trước và cảm giác của cẳng tay ngoài. Dây có 3 đặc điểm
sau:
- Chọc thủng cơ quạ cánh tay.
- Đi giữa 2 lớp cơ (cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước) và thoát ra ở rãnh nhị đầu, để vào bì cẳng tay ngoài đến tận mô cái.
- Là dây gấp cẳng tay vào cánh tay.

1. Các hạch bạch huyết dưới đòn
2. Các hạch nách bên
3. Hạch bạch huyết trên rồi cầu
Hình 2.56. Dẫn lưu bạch huyết ở mô nông của chi trên (mặt trước)
6.2. Dây thần kinh giữa (n. medianus)
Tách ở bó ngoài (CVI và CVII) và bó trong (CVIII, ThI). Dây giữa chỉ qua nách và cánh tay mà không phân nhánh nào ở đó. Là dây vận động các cơ ở cẳng tay trước (trừ cơ trụ trước và 2 bó trong của cơ gấp sâu), các cơ ở mô cái (trừ cơ khép và bó trong của cơ gấp ngắn ngón cái) và 2 cơ giun 1 và 2. Là dây cảm giác của 3 ngón tay rưỡi ở gan tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn), ở mu đốt nhì và đốt ba của ngón trỏ và ngón giữa, và ở nửa ngoài mu đốt nhì và ba ngón nhẫn. Dây giữa có 3 đặc điểm sau:
- Dây giữa chỉ ở chính giữa cẳng tay nhưng khi xuống cổ tay, thì hơi chếch ra ngoài, nằm trên gân gấp ngón trỏ, lách giữa 2 cơ gan tay (nơi tìm dây thần kinh ở cổ tay) chui vào ống cổ tay và lách giữa bao hoạt dịch trụ và bao quay ở gan tay.
- Dây giữa là một mốc để tìm động mạch nách (lách trong chức của dây)
và động mạch cánh tay (ở ngay sau dây).
- Dây giữa là dây gấp và sấp (gấp bàn tay vào cẳng tay và sấp bàn tay). Khi dây bị liệt hay bị đứt, bàn tay để ngửa, giống như bàn tay khỉ. Không gấp được đốt ngón tay 2 và 3 của ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa và khi muốn lấy một vật nhỏ, thì phải kẹp vào đốt nhất ngón cái và ngón trỏ (vì cơ khép ngón cái bị liệt).
6.3. Dây thần kinh trụ (n. ulnaris)
Tách ở bó trong (do CVIII và tạo nên).
Dây trụ chỉ qua nách và cánh tay và không phân nhánh nào ở đó. Là dây vận động cơ trụ trước và hai bó trong của cơ gấp sâu (ngón út và ngón nhẫn) và vận động gần khắp các cơ ở bàn tay (cơ khép và bó sâu của cơ gấp ngắn ngón cái, cơ giun 3 và 4, tất cả các cơ ở mô út và tất cả các cơ liên cất). Là dây cảm giác của gan tay ở phía trong đường vạch qua nửa ngón nhẫn (cảm giác ngón út và nửa ngón nhẫn) và nửa trong của mu tay (cũng như dây quay ở nửa ngoài) trừ mu đốt nhì và ba của ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài đất nhì và ba ngón nhẫn (do dây giữa đảm nhiệm). Dây trụ có 3 đặc điểm sau:
- Dây trụ, ở nách, lách giữa động mạch nách và tĩnh mạch nách, ở giữa cánh tay, thì chọc thủng vách liên cơ, để vào khu sau. Ở khuỷu, thì chạy trong rãnh ròng rọc khuỷu, giữa 2 bó của cơ trụ trước, rồi ra trước ở cẳng tay và gặp động mạch trụ ở phần ba trên cẳng tay. Dây trụ ở phía trong động mạch trụ, và cùng với động mạch chạy thẳng xuống tận xương đậu.
- Dây trụ là dây vận động hầu hết các cơ ở bàn tay (cũng như dây giữa ở cẳng tay trước và dây cơ bì ở cánh tay trước). Nên khi dây bị đứt hay bị liệt, thì có nhiều tổn thương ở bàn tay, ngón út và ngón nhẫn có quắp như vuốt quào (vuốt trụ), với đất nhất bị duỗi và đốt 2 và 3 bị gấp. Dây trụ hay bị liệt trong bệnh phong. Có thể sờ thấy dây ở rãnh ròng rọc khuỷu.
- Dây trụ cùng với dây giữa là dây cảm giác ở gan tay (dây trụ: 1 ngón rưỡi dây giữa: 3 ngón rưỡi). Dây trụ và dây quay, mỗi dây đảm nhiệm mang cảm giác một nửa mu tay (trừ đốt 2 và 3 của ngón trỏ và ngón giữa, nửa đốt 2 và 3 ngón trỏ và ngón giữa, nửa ngoài đốt 2 và 3 của ngón nhẫn do dây giữa đảm nhiệm.
- Có 2 đặc điểm sau.


Hình 2.57. Các dây thần kinh giữa, cơ bì, bì cẳng tay trong, bì cánh tay trong
Tách ở bó sau (do các sợi của CVI, CVII, CVIII và ThI tạo nên). Khác với ba dây ở mặt trước (mặt gấp) chi trên mà mỗi dây đảm nhiệm vận động một đoạn chi (dây cơ bì ở cánh tay, dây giữa ở cẳng tay dây trụ ở bàn tay) thì dây quay đảm nhiệm hoàn toàn vận động, các cơ ở mặt sau (mặt duỗi). Nên dây quay, trên đường đi từ nách tới ngón tay, đều tách cách nhánh vận động các cơ ở cánh tay sau, tất cả các cơ ở cẳng tay sau và ở cẳng tay ngoài. Dây quay là dây cảm giác của cánh tay sau, và một khu rất hẹp ở cánh tay ngoài, của phần giữa cẳng tay sau và nửa ngoài của mu tay, với mu ngón cái, mu đốt nhất của ngón trỏ và nửa mu đốt nhất của ngón giữa.



1. TK cơ bì
2. Cơ Delta
3. TK nách
4. TK quay
5. TK bì cánh tay ngoài
6. Đầu dài và đầu ngoài cơ tam dầu
7. TK bì cánh tay sau
8. TK bì cẳng tay sau
9. Cơ cánh tay quay
10. Cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn
11. Ngành sâu TK quay
12. Cơ ngửa
13. Các cơ vùng cẳng tay sau
14. Ngành nông TK quay
1 5. Các TK mu ngón tay riêng
16. Các TK gan ngón tay riêng
17. Các cơ gian cốt, cơ giun 3, 4, cơ khép ngón cái
18. Các cơ ô mô út
19. Nhánh sâu TK trụ
20. Nhánh nông TK trụ
21. Nhánh bì mu tay TK trụ
22. Hai bó trong cơ gấp nông các ngón tay
23. Cơ gấp cổ tay trụ
24. Cơ khuỷu
25. Đầu trong cơ tam đầu
26. TK trụ
27. TK bì cánh tay trong
28. TK bì cẳng tay trong
29. TK giữa

Hình 2.58. Các dây thần kinh mũ, thần kinh quay và thần kinh trụCó 4 đặc điểm sau:- Dây quay: quay hai lần quanh xương cánh tay và một lần quanh xương quay. Dây quay, từ nách qua tam giác cánh tay tam đầu (cách mỏm cùng vai độ kiểm), chạy ra sau vào rãnh xoắn cùng với động mạch cánh tay sâu, rồi lại chạy ra trước (cách mỏm trên lồi cầu độ kiểm). Khi tới đường khớp khuỷu (hoặc cao hơn) dây quay phân ra hai nhánh: nhánh trước cảm giác chạy theo dọc cơ ngửa dài và khi tới 1/3 dưới cẳng tay, thì luồn ra sau dưới gân cơ ngửa dài (cách mỏm trâm quay độ kiểm); nhánh sau vận động lách giữa 2 bó cơ ngửa ngắn, cách đường khớp khuỷu độ 2cm, để chạy ra khu cẳng tay sau.
- Dây quay trên đường đi luôn nằm sát xương, nên hay bị tổn thương trong các va chạm. Dây quay nằm trong rãnh xoắn (ở dưới động mạch cánh tay sâu), nên có thể bị đứt khi gãy xương cánh tay. Khi tìm dây quay, phải thận trọng không rạch đè lên xương hay lấy xương làm thớt để rạch cơ. Sau
khi dây quay tách 2 nhánh tận, thì nhánh vận động lách giữa 2 bó cơ ngửa ngắn, vòng quanh cổ xương quay, nên dễ bị tổn thương, khi cổ xương quay gãy hay khi cắt đoạn chỏm xương quay. Muốn tránh dây quay trong thủ thuật này, phải để sấp bàn tay. Khi để sấp, dây
quay bắt chéo bờ trước xương quay cách đường khớp độ 4 - 5cm và bắt chéo bờ sau cách đường khớp độ 6 cm.
- Dây quay là dây duỗi và ngửa (duỗi cẳng tay, duỗi và ngửa bàn tay, duỗi ngón tay cái và duỗi đất nhất ngón tay khác). Các nhánh cơ tách ở thân dây quay và ở ngành sau của dây, nên tuỳ theo nơi bị thương ở trên hoặc ở dưới nơi cách, thì không duỗi được cẳng tay, hoặc không duỗi và không ngửa được bàn tay. Bàn tay hình như bị rơi và thu xuống trông hình cổ cò.
- Dây quay ở phía ngoài động mạch quay; dây trụ ở phía trong động mạch trụ, nói một cách khác, các dây thần kinh đóng khung các động mạch.
6.5. Dây thần kinh mũ (n. axillaris)
Tách ở bó sau (do sợi của CV và CVI tạo nên). Là dây vận động cơ Delta, cơ dưới vai và cơ tròn bé, và dây cảm giác cơ vai, khớp vai và mặt trên, ngoài cánh tay.
- Dây mũ cùng động mạch mũ sau từ nách qua khoang 4 cạnh Velpeau ra sau, vòng quanh cổ tiếp xương cánh tay ra trước, để phân nhánh vào cơ Delta (cách mỏm cùng vai 6cm). Cơ Delta là một cơ rất quan trọng để dạng cánh tay, nên trong phẫu thuật ở vai, phải tránh khỏi cắt vào dây mũ.
- Trong các chạm thương ở khớp vai hoặc ở vai, khi muốn kiểm tra dây mũ có bị đứt hay bị kẹp, thì xem vai có tê hay không.
6.6. Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n. cutaneus antebrachii medialis)
Tách ở bó trong do các sợi CVIII và tạo nên. Là một dây hoàn toàn cảm giác
phụ ở cánh tay trước trong, và chính ở cẳng tay trước trong và sau trong (khu trước ngoài là do dây cơ bì, khu sau giữa là do dây quay). Thoát vào da ở lỗ vào của tĩnh mạch nền.
6.7. Dây thần kinh bì cánh tay trong (n. cutaneus brachii medialis)
Tách ở bó trong (do các sợi của Th1 tạo nên). Là một dây hoàn toàn cảm giác của nách và của cánh tay sau trong. Thoát vào da ở ngay phía trên cánh tay, sau khi tiếp nối với nhánh xiên của dây liên sườn 2.
7. KHU VỰC CỦA DÂY THẦN KINH SỐNG Ở ĐÁM RỐI CÁNH TAY
7.1. Khu cảm giác
- Của dây cổ 5: vai, phần ngoài của cánh tay và cẳng tay.
- Của dây cổ 6 và 7: phần giữa của mặt trước cánh tay và cẳng tay; phần gan tay ở phía ngoài trục ngón tay nhẫn.
- Của dây cổ 8 và ngực l: phần trong của cánh tay càng tay và bàn tay.
7.2. Khu vận động
- Của dây cổ 4: cơ Delta, trên cơ gai, dưới gai, cơ tròn bé, cơ nhị đầu, cơ
quạ cánh tay và cơ ngửa dài.
- Của dây cổ 5 và 6: tất cả các cơ ở vai, ở cánh tay trước, các cơ ngửa và các cơ sấp Dây cổ 6 còn vận động cơ răng to, cơ tam đầu, cơ ngực to và cơ lưng to.


1. Thần kinh nách
2. Thần kinh quay
3. Thần kinh cơ bì
4. Thần kinh giữa
5. Thần kinh trụ
6. TK bì cẳng tay trong
7. TK bì cánh tay trong

Hình 2.60. Vùng chi phối cảm giác chi trên (A. Mặt trước; B. Mặt sau)
- Của dây cổ 7 và 8: cơ ngực to (bó ức sườn), cơ lưng to, cơ tam đầu, các cơ duỗi bàn tay và ngón tay, các cơ gấp bàn tay. Dây cổ 8 còn vận động các cơ gấp bàn tay và các cơ gấp ngón tay.
- Của dây ngực l: các cơ ở bàn tay, các cơ gấp và duỗi ngón tay.
- Nói chung, mỗi cơ nhận các nhánh vận động ít nhất của 2 dây.